Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Białystok, dnia ………………………………

 

PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU

 

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES

OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2018/2019

 

  1. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL ……………………………………..
  2. Imię i nazwisko ucznia ………………………………………………………………………………………
  3. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………….
  4. Seria i nr dowodu osobistego / Nr legitymacji szkolnej ……………………………………………….
  5. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów** ………………………………………………
  6. Adres zamieszkania ucznia: ulica …………………………………….. Nr domu ………….
    Nr lok……   kod pocztowy ………………, poczta ………………………., miejscowość …………………….

telefon ………………..

  1. Adres zameldowania na pobyt stały ucznia: ulica ……………………… Nr domu …………

Nr lok. ………. kod pocztowy ………………, poczta ……………………, miejscowość ………………….

 

telefon …………………

 

II. Informacja o szkole*, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym 2018/2019

  1. Pełna nazwa szkoły ..…………………………………………………………………………………………
  2. Klasa / rok nauki ……………………………………………………………………………………………….
  3. Adres szkoły……..…………………………………………………………………………………..

* użyte we wniosku określenie: „uczeń”  oznacza odpowiednio: uczeń, słuchacz, wychowanek placówki, o których mowa w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r., poz. 1457 ze zm.),

„szkoła” – oznacza odpowiednio: szkoła, kolegium, placówka, o których mowa  w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r., poz. 1457 ze zm.).

** niepotrzebne skreślić

 

III. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego

  1. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia

Świadoma /y/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:

  1. a) w mojej rodzinie / rodzinie ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) występuje (określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu):
  • bezrobocie**

………………………………………………………………………………………

  • niepełnosprawność**

……………………………………………………………………………………….

  • ciężka lub długotrwała choroba**

………………………………………………………………………………………..

  • wielodzietność**

………………………………………………………………………………………..

  • brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych /alkoholizm/ narkomania**

…………………………………………………………………………………………

  • rodzina jest niepełna**

………………………………………………………………………………………………

  • wystąpiło zdarzenie losowe**

………………………………………………………………………………………………..

 

  1. b) członek mojej rodziny posiada / nie posiada** ;rodzina ucznia posiada/ nie posiada**
  • (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) gospodarstwo rolne o powierzchni
  • …………………. ha przel.,
  1. pobieram /nie pobieram** ;uczeń pobiera/ nie pobiera** (w przypadku, jeśli wniosek składa

dyrektor szkoły lub rodzic) inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez …

……………………………………………………………. w wysokości ………………………

** niepotrzebne skreślić

 

  1. d) moja rodzina*** / rodzina ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) składa się z ……. niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, których dochody **** w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku /  w miesiącu złożenia wniosku  (w przypadku utraty dochodu wyniosły)**:

 

Lp. Imię i nazwisko członka rodziny*** Stopień pokrewieństwa Źródła uzyskania dochodu**** Miesięczna wysokość dochodu****
 

1.

 

 

 

 

Wnioskodawca
Miesięczny dochód całego gospodarstwa domowego:

 

  1. miesięczny dochód**** na jedną osobę w mojej rodzinie / rodzinie ucznia w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku /w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu) ** wyniósł ………………..  zł.

(słownie………….……………………………………………………………………………………………zł.).

 

  1. Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej rodziny ucznia

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

** niepotrzebne skreślić,

 

***„rodzina” – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące,

**** miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 – 13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej  (Dz. U. z 2017 r., poz. 1769 ze zm.).

 

 

 

IV. Pożądana forma stypendium szkolnego (należy dokonać wyboru formy poprzez zakreślenie odpowiedniego kwadratu / kwadratów – możliwe jest wybranie jednej lub kilku form jednocześnie)

całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania lub udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,

 

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym,

 

całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza  miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów.)

 

V. Pożądane okresy wypłaty stypendium szkolnego, inne niż miesięczne (np. wypłata jednorazowa; wybór innego okresu wypłaty musi być uzasadniony formą stypendium szkolnego)

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów mojej rodziny / rodziny ucznia ** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły).

 

Jednocześnie zobowiązuję się – bez wezwania – do niezwłocznego powiadomienia Prezydenta Miasta Białegostoku o każdej zmianie sytuacji materialnej mojej rodziny / rodziny ucznia (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły), bądź ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000).

 

 

………………………………………..                                       …………………………………………………………

(miejscowość i data)                                                 (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

 

** niepotrzebne skreślić

 

  1. Potwierdzenie dyrektora szkoły
  2. potwierdzam, że w/w jest uczniem / słuchaczem / wychowankiem**

 

 

………………………………………………………………………………………………………………………………..

(nazwa i adres placówki, klasa / rok nauki)

 

 

 

 

………………………………………..                                   ………………………………………….

(miejscowość i data)                                                       (podpis dyrektora szkoły / kolegium / ośrodka)**

 

 

 

  • Do wniosku należy dołączyć:
  • 1) do wglądu – dokument potwierdzający tożsamość wnioskodawcy i uprawnienie wystąpienia z wnioskiem (odpowiednie strony dowodu osobistego zawierające informację o dzieciach, lub dowód osobisty i akt urodzenia ucznia, w przypadku opiekuna dodatkowo dokument potwierdzający przyznanie opieki); spełnienie tego warunku nie jest wymagane, jeżeli wniosek składa pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły;
  • 2) zaświadczenie (do wglądu) lub oświadczenie potwierdzające fakt zamieszkania ucznia na terenie Miasta Białegostoku: w przypadku, jeśli miejscem zameldowania na pobyt stały i miejscem zamieszkania jest Miasto Białystok – zaświadczenie z biura ewidencji ludności potwierdzające zameldowanie na pobyt stały ucznia, lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię dowodu osobistego;
    w przypadku braku zameldowania na pobyt stały, lub zameldowania na pobyt stały w innej miejscowości niż Miasto Białystok przy jednoczesnym zamieszkiwaniu w mieście Białymstoku – stosowne oświadczenie z wyjaśnieniem sytuacji;
  • 3) zaświadczenia albo oświadczenia potwierdzające wysokość dochodów osiągniętych
    w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku / w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu) przez poszczególnych członków rodziny;
  • 4) zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
  • (Należy wypisać jakie dokumenty są dołączane):

 

1)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

2)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

3)………………………………………………………………………………………………………………………

 

4)……………………………………………………………………………………………………………………….

 

5)………………………………………………………………………………………………………………………

 

6)……………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

** niepotrzebne skreślić