Białystok, dnia ………………………………
PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES
OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2018/2019
- Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL ……………………………………..
- Imię i nazwisko ucznia ………………………………………………………………………………………
- Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………….
- Seria i nr dowodu osobistego / Nr legitymacji szkolnej ……………………………………………….
- Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów** ………………………………………………
- Adres zamieszkania ucznia: ulica …………………………………….. Nr domu ………….
Nr lok…… kod pocztowy ………………, poczta ………………………., miejscowość …………………….
telefon ………………..
- Adres zameldowania na pobyt stały ucznia: ulica ……………………… Nr domu …………
Nr lok. ………. kod pocztowy ………………, poczta ……………………, miejscowość ………………….
telefon …………………
II. Informacja o szkole*, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym 2018/2019
- Pełna nazwa szkoły ..…………………………………………………………………………………………
- Klasa / rok nauki ……………………………………………………………………………………………….
- Adres szkoły……..…………………………………………………………………………………..
* użyte we wniosku określenie: „uczeń” oznacza odpowiednio: uczeń, słuchacz, wychowanek placówki, o których mowa w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r., poz. 1457 ze zm.),
„szkoła” – oznacza odpowiednio: szkoła, kolegium, placówka, o których mowa w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r., poz. 1457 ze zm.).
** niepotrzebne skreślić
III. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego
- Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
Świadoma /y/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
- a) w mojej rodzinie / rodzinie ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) występuje (określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu):
- bezrobocie**
………………………………………………………………………………………
- niepełnosprawność**
……………………………………………………………………………………….
- ciężka lub długotrwała choroba**
………………………………………………………………………………………..
- wielodzietność**
………………………………………………………………………………………..
- brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych /alkoholizm/ narkomania**
…………………………………………………………………………………………
- rodzina jest niepełna**
………………………………………………………………………………………………
- wystąpiło zdarzenie losowe**
………………………………………………………………………………………………..
- b) członek mojej rodziny posiada / nie posiada** ;rodzina ucznia posiada/ nie posiada**
- (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) gospodarstwo rolne o powierzchni
- …………………. ha przel.,
- pobieram /nie pobieram** ;uczeń pobiera/ nie pobiera** (w przypadku, jeśli wniosek składa
dyrektor szkoły lub rodzic) inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez …
……………………………………………………………. w wysokości ………………………
** niepotrzebne skreślić
- d) moja rodzina*** / rodzina ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) składa się z ……. niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, których dochody **** w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku / w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu wyniosły)**:
Lp. | Imię i nazwisko członka rodziny*** | Stopień pokrewieństwa | Źródła uzyskania dochodu**** | Miesięczna wysokość dochodu**** |
1.
|
Wnioskodawca | |||
Miesięczny dochód całego gospodarstwa domowego: |
- miesięczny dochód**** na jedną osobę w mojej rodzinie / rodzinie ucznia w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku /w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu) ** wyniósł ……………….. zł.
(słownie………….……………………………………………………………………………………………zł.).
- Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej rodziny ucznia
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
** niepotrzebne skreślić,
***„rodzina” – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące,
**** miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 – 13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2017 r., poz. 1769 ze zm.).
IV. Pożądana forma stypendium szkolnego (należy dokonać wyboru formy poprzez zakreślenie odpowiedniego kwadratu / kwadratów – możliwe jest wybranie jednej lub kilku form jednocześnie)
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania lub udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym,
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów.)
V. Pożądane okresy wypłaty stypendium szkolnego, inne niż miesięczne (np. wypłata jednorazowa; wybór innego okresu wypłaty musi być uzasadniony formą stypendium szkolnego)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym i obejmują wszystkie źródła dochodów mojej rodziny / rodziny ucznia ** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły).
Jednocześnie zobowiązuję się – bez wezwania – do niezwłocznego powiadomienia Prezydenta Miasta Białegostoku o każdej zmianie sytuacji materialnej mojej rodziny / rodziny ucznia (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły), bądź ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000).
……………………………………….. …………………………………………………………
(miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
** niepotrzebne skreślić
- Potwierdzenie dyrektora szkoły
- potwierdzam, że w/w jest uczniem / słuchaczem / wychowankiem**
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i adres placówki, klasa / rok nauki)
……………………………………….. ………………………………………….
(miejscowość i data) (podpis dyrektora szkoły / kolegium / ośrodka)**
- Do wniosku należy dołączyć:
- 1) do wglądu – dokument potwierdzający tożsamość wnioskodawcy i uprawnienie wystąpienia z wnioskiem (odpowiednie strony dowodu osobistego zawierające informację o dzieciach, lub dowód osobisty i akt urodzenia ucznia, w przypadku opiekuna dodatkowo dokument potwierdzający przyznanie opieki); spełnienie tego warunku nie jest wymagane, jeżeli wniosek składa pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły;
- 2) zaświadczenie (do wglądu) lub oświadczenie potwierdzające fakt zamieszkania ucznia na terenie Miasta Białegostoku: w przypadku, jeśli miejscem zameldowania na pobyt stały i miejscem zamieszkania jest Miasto Białystok – zaświadczenie z biura ewidencji ludności potwierdzające zameldowanie na pobyt stały ucznia, lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię dowodu osobistego;
w przypadku braku zameldowania na pobyt stały, lub zameldowania na pobyt stały w innej miejscowości niż Miasto Białystok przy jednoczesnym zamieszkiwaniu w mieście Białymstoku – stosowne oświadczenie z wyjaśnieniem sytuacji; - 3) zaświadczenia albo oświadczenia potwierdzające wysokość dochodów osiągniętych
w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku / w miesiącu złożenia wniosku (w przypadku utraty dochodu) przez poszczególnych członków rodziny; - 4) zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
- (Należy wypisać jakie dokumenty są dołączane):
1)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3)………………………………………………………………………………………………………………………
4)……………………………………………………………………………………………………………………….
5)………………………………………………………………………………………………………………………
6)……………………………………………………………………………………………………………………….
** niepotrzebne skreślić