OŚWIADCZENIE
……………………………………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko, adres
Ja niżej podpisany(a) składam oświadczenie następującej treści:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
„Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
Białystok dnia ……………………. podpis ………………………………………………